Demande de devis pour un contrôle médical employeur.
Vous versez des indemnités complémentaires à votre salarié actuellement en arrêt de travail.
En remplissant ce formulaire nous vous adressons gratuitement et sans engagement de votre part un devis.
Vous pouvez également nous contacter par téléphone au 09 50 29 52 70.
Vos coordonnées pour l'envoi du devis :
Nous pouvons vous adresser le devis selon votre choix par mail et ou par télécopie.
Votre nom :
Votre entreprise :
Votre adresse mail :
Votre numéro de fax :
Les coordonnées du salariés :
Pour la réalisation du devis nous n'avons pas besoin du nom du salarié.
Adresse 1ère ligne :
Adresse 2ème ligne :
Code postal : Ville :
Date de fin de l'arrêt de travail :
Doit être présent son domicile
de 09h00 à 11h00 et de 14h00 à 16h00 :
ou sorties libres sans contrainte d'horaires :
en cas de sorties libres doit-on informer le salarié du contrôle par :
- télégramme
-lettre recommandée accusé de réception
-ne rien envoyer
Médecin prescripteur de l'arrêt de travail .
Pour éviter d'envoyer le même médecin que le médecin prescripteur
Nom du médecin prescripteur
Ville du médecin prescripteur
Sogirec s'engage à n'utiliser ces données précédemment saisies que pour la réalisation du devis et à les conserver confidentiellement.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.
Déclarations à la CNIL n°1311471 et 1358325.
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